HIV / AIDS  – Nowa choroba XX wieku

HIV – Retrowirus

Retrowirusy zwierzęce – początek XX wieku

Retrowirusy ludzkie – lata 50-te XX wieku
HTLV-I – 1970 r.
HTLV-II – 1980 r.
HTLV-III – 1984 r. Robert C. Gallo HIV-1
LAV – 1983 r. Luc Montagnier
HTLV-IV – 1986 r. HIV-2
HTLV-V – 1986 r.

1981 r. – Los Angeles – 5 homoseksualistów – zapalenie płuc: pneumocystis carini, candida, u 3 zaburzenia odporności
Do sierpnia 1981 r. – 111 przypadków także mięsak Kaposiego 99% meżczyźni 40% umiera wkrótce.

1982 r. – powstaje nazwa AIDS(Acquired Immune Deficiency Syndrome) Zespół nabytego upośledzenia odporności
1982 r. – przypadki zakażeń wśród biorców krwi i preparatów krwiopochodnych CDC – pierwsza definicja
1983/84 – izolacja wirusa Afryka, Haiti

1985 r. – opracowanie testu ELISA – badanie przeciwciał przeciwwirusowych
1985 r. – Polska – powołanie:
– pełnomcnika ds. AIDS
– 10-osobowego Zespołu ekspertów
1986 r. – jednolite nazwy HIV i AIDS
1987 r. – AZT – pierwszy lek ARV

Kroki Milowe

1983/84 r. – izolacja wirusa
1985 r. – test ELISA anty-HIV
1987 r. – AZT – Retrovir
1989 r. – badania nad szczepionką
1990 r. – poznanie genomu wirusa
1991 r. – testy na anty-HIV-1 + anty-HIV-2
1993 r. – systemy enzymatyczne wirusa – rewertaza, proteazy, integraza, rybonukleaza,
1994 r. – różne blokery rewertazy – terapia 2-lekowa
1995 r. – blokery proteaz – terapia 3-lekowa

HIV – właściwości

RNA- retrowirus
Wrażliwy na temperaturę > 56*C, < 0*C, wysuszenie, środki dezynfekcyjne może żyć tylko w żywej ludzkiej komórce
Miejsca występowania:krew, sperma, wydzielina pochwy, inne płyny ustrojowe z domieszką krwi

HIV – Transmisja

Seks homoseksualny, heteroseksualny, wszystkie formy np oralny
Prezerwatywa: nie zabezpiecza
zmniejsza ryzyko
Krew i preparaty krwiopopchodne – bezpieczne od 1991/1992 r.
Droga wertykalna (pionowa) matka-płód
możliwość pełnej profilaktyki
———————————————————–
Pracownicy / placówki ochrony zdrowia ? NIE
Komary – NIE
Kontakty powierzchowne, zwykłe pocałunki – NIE

HIV/AIDS – rozpoznanie, leczenie, monitoring

Objawy kliniczne – choroby wskaźnikowe
Anty-HIV + wykonany 2-krotnie potwierdzony testem potwierdzenia

Leczenie terapia 3-lekowa „szybko, mocno”
Monitoring: wiremia HIV, CD-4, Mutacje

HIV /AIDS – pandemia

Pandemie :
– rozprzestrzenienie HIV,
– rozwój AIDS,
– reakcje na HIV/AIDS
ignorancja, strach, sensacja > izolacja

Edukacja = szczepionka

HIV / AIDS – nadzór

Leczenie ARV – bezpłatne – 15-18 leków
WSSz im. Biegańskiego:
– poradnia dla zakażonych (specjaliści),
– laboratorium, rtg, usg, stomatolog,
– oddział leczenia ARV,
– testy anty-HIV anonimowo, bezpłatnie –
PKD – punkt konsultacyjno-diagnostyczny
poniedziałki, czwartki 15.00 – 17.00
Tel:(42) 251-61-24,konsultant – (42) 251-61-62

HIV / AIDS – prewencja

Leki ARV – 28 dni Retrovir + Lamivudina = Combivir
+ ew. bloker proteazy
Podać jak najwcześniej – do 12 godzin
Oznaczyć anty-HIV w dniu podania leków
Oznaczyć anty-HIV u donatora
wynik ujemny nie wyklucza zakażenia
okienko serologiczne
Oznaczyć anty-HIV u narażonego po 3 miesiącach

WSSz im. Biegańskiego – Zakaźna Izba Przyjęć
ul. Kniaziewicza 1/5 Tel (42) 251-62-36

Profilaktyka poekspozycyjna w zakażeniu HIV

Dr n. med. Zbigniew Deroń
WSSz im. Biegańskiego

Ryzyko zakażenia HIV

Ekspozycja przezskórna
0.32%

Ekspozycja na błony śluzowe
0.09%

Skuteczność profilaktyki poekspozycyjnej
80%

Profilaktyka poekspozycyjna
Ryzyko zawodowego zakażenia w służbie zdrowia :

HIV– 0.3%
HBV – 30%
HCV – 3%

Ryzyko zakażenia HIV po ekspozycji  zawodowej zależy od :

Rodzaju ekspozycji (z uszkodzeniem skóry, na błony śluzowe, na skórę nieuszkodzoną)
Ilości materiału zakaźnego (igła injekcyjna 16 x, widoczna krew na narzędziu 5 x, stosowanie rękawic lateksowych 46-86%)
Rodzaju materiału zakaźnego (krew od osoby z wysoką wiremią HIV 6 x)
Przyjmowania profilaktyki poekspozycyjnej ( AZT 79 x)

Profilaktyka poekspozycyjna (PEP)

Ryzyko zakażenia pacjenta przez chirurga
HIV (+) 0.0024 %-0.00024 %
HBsAg(+)/HbeAg(+) 0.24 %– 0.024 %

22795 pacjentów leczonych przez 53 lekarzy HIV(+) (w tym 29 stomatologów i 15 chirurgów)
– żaden pacjent nie uległ zakażeniu HIV
Schemat podstawowy
AZT + 3TC
d4T + 3TC
Schemat rozszerzony
AZT + 3TC + IND lub NLV
d4T + 3TC + IND lub NLV

Profilaktyczne podawanie leków należy rozpocząć w ciągu 1-4 godzin po ekspozycji, nie później niż w ciągu 72 godzin

Zalecane badania u osoby, która uległa ekspozycji na HIV
Przeciwciała anty-HIV:
– przed włączeniem postępowania poekspozycyjnego
– 6 tygodni po ekspozycji
– 3 miesiące po ekspozycji
– 6 miesięcy po ekspozycji

Wskazania do stosowania PEP:

Pracownicy służby zdrowia
Ofiary przypadkowych zakłuć, skaleczeń itp. niosących ryzyko zakażenia HIV
Ofiary gwałtów
Osoby pozostające w związkach z partnerami seropozytywnymi, u których mimo przestrzegania zasad „bezpiecznego seksu” doszło do narażenia na zakażenie HIV *
Osoby, które po raz pierwszy skorzystały z pożyczonej strzykawki, aby wstrzyknąć sobie dożylnie środek odurzający*
* Nie stosowane w Polsce

Działania podejmowane bezpośrednio po ekspozycji :

W przypadku przekłucia skóry należy dobrze umyć zranioną okolicę wodą i mydłem (przy braku wody można użyć płynów do mycia rąk na bazie alkoholu [60-90%]);
Jeżeli na skórze znajduje się krew, niezależnie od tego, czy skóra jest uprzednio skaleczona (czy są, na niej zmiany, otarcia itp.) należy umyć ją dobrze wodą i mydłem;

W sytuacji, gdy skażone są oczy, należy wypłukać okolicę oczu delikatnie, lecz dokładnie wodą, lub 0,9% NaCI, przy otwartych powiekach;

Jeżeli krew dostanie się do ust, należy wypluć ją i kilkanaście razy przepłukać jamę ustną wodą.

INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA PREWENCJE HBV, HCV, HIV

1. Izba Przyjęć Centralna – Zakaźna:
Lekarz izby przyjęć / lekarz dyżurny rozpoczyna prewencję:
A – zbiera dokładnie wywiad i dokonuje czytelnie wpisu do
historii choroby uwzględniając:
– miejsce, czas i okoliczności zdarzenia (data, godzina)
– dane osoby narażonej: zawód, wykształcenie, stanowisko pracy (aktualne i poprzednie) czynności, które wykonywała w chwili powstania narażenia,
– przebyte i aktualne choroby, przyjmowane leki,
– dane dotyczące źródła potencjalnego zakażenia (osoba lub materiał biologiczny) z uwzględnieniem chorób oraz przyjmowanych leków,
– inne informacje niezbędne dla ustalenia wskazań lub p/wskazań do zastosowania prewencji

B. Zleca wykonanie badań:
a/ u narażonego (ej):
– anty – HIV
– anty-HBc, HBsAg, anty-HBs – zależnie od potrzeb
– anty-HCV
– inne jeżeli potrzebne b/ u osoby będącej potencjalnym źródłem zakażenia lub badania materiału biologicznego, który mógł być źródłem zakażenia:
– anty-HIV
– HBsAg, anty-HBc,
– anty-HCV
– inne jeżeli potrzebne
c/ odnotowuje fakt wcześniej wykonywanych badań i podaje datę i wynik
d/ w uzasadnionych przypadkach można nie wykonywać tych badań.

C. Wydaje zlecenia dotyczące leków ARV – leki wydawane z puli Oddziału (rezerwa na 1 – 4 dni).

D. Zleca podanie szczepionki p/HBV lub/i HBiG  uzasadniając to wpisem do historii choroby.

E. Prowadzi nadzór nad dokumentacją w ramach działalności prewencyjnej Izby Przyjęć (obecnie dokumentacja w Oddziałach).

F. W przypadku prewencji pozazawodowej niekryminalnej poza podaniem pierwszych dawek leków wystawia receptę na leki
2. Ordynator oddziału wykonującego procedurę prewencyjną:
A. kwalifikuje to zdarzenie jako zawodowe lub pozazawodowe;  jeśli zdarzenie ma charakter kryminalny, wymaga potwierdzenia przez policję – w tym przypadku leki ARV wydawane będą z puli Krajowego Centrum ds. AIDS. Prewencje zawodowe finansowane są przez  pracodawcę od 2009r. – umowa ze szpitalem na  wykonanie całej procedury =>faktura pozazawodowe niekryminalne– recepta na leki ARV
B. zamawia i ordynuje leki ARV określając w dokumentacji rodzaj prewencji:
– zawodowa medyczna – finansowanie zgodnie z ustawą o chorobach zakaźnych – finansuje  pracodawca
– pozazawodowa kryminalna – leki z puli KC  ds. AIDS
– zawodowa pozamedyczna – finansuje  pracodawca,
– pozazawodowa niekryminalna – recepta lub/i faktura dla narażonego,
C. w przypadku kwalifikacji wymagającej użycia leków z puli KC ds. AIDS, w dniu zakończenia procedury wypełnia załącznik Nr 2 aktualnej umowy z KC ds. AIDS

załącznik Nr 2 uzupełniany na bieżąco –  1 x w miesiącu przekazuje do Apteki oraz kopię do Działu Organizacyjnego Szpitala.

E. zamawia i ordynuje leki ARV oraz ew. szczepionki p/HBV,

3. APTEKA:

A. składa zamówienie na leki ARW (zgodnie z  aktualną umową z KC ds. AIDS według załącznika Nr 3 umieszczając w uwagach, obok  pozycji zamówionych leków przeznaczonych do prewencji, słowo „prewencja pozazawodowa „ oraz PESEL(E) osób narażonych, które otrzymały zamówione leki.

C. Kierownik Apteki Szpitala:
– sprawuje nadzór nad prawidłowym przechowywaniem i dystrybucją leków ARV
– sprawuje nadzór nad dokumentacją przesyłaną do KC ds. AIDS

4. Dokumentacja.
A. Gromadzi i nadzoruje prawidłowy obrót  dokumentacją prowadzoną w ramach działalności prewencyjnej.
B. Zbiera i przygotowuje dane do księgowości w celu wystawienia rachunków/faktur na podstawie umów.

5. Księgowość.
A. Przygotowuje rozliczenia i wystawia faktury/rachunki zgodnie z zarządzeniem o działalności prewencyjnej ( w opracowaniu).

Dr n. med. Zbigniew Deroń

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital
im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi