Zakażenie HCV

Zakażenie HCV – jest to powolnie przebiegający proces niszczący i degradujący wąrobę, gdzie po 10, 15, 20 lub więcej latach stwierdzamy zmiany w tym narządzie o charakterze zapalenia przechodzącego w marskość, często z cechami stłuszczenia. We wcześniejszych okresach zakażenie takie ma bardzo często przebieg bezobjawowy lub prawie bezobjawowy, dlatego też nie należy lekceważyć nawet najmniejszego objawu sugerującego uszkodzenie wątroby. Obecnie wiemy, że przez wiele lat zakażenie HCV może nie wywoływać żadnych objawów i nawet wtedy, gdy w wątrobie są już zmiany o średnim stopniu zaawansowania, typowe badania biochemiczne /bilirubina, AlAT, GGTP/ pozostawać mogą nie zmienione.
Markerem serologicznym zakażenia HCV są przeciwciała anty-HCV. Nowoczesne, obecnie stosowane metody, wykrywają te przeciwciała w ponad 90%. W tych i pozostałych przypadkach potwierdzeniem zakażenia jest obecność materiału genetycznego wirusa RNA-HCV. W tym przypadku stosowane metody identyfikacji powielonego materiału genetycznego pozwalają wykryć zakażenie na poziomie 50-200 kopii wirusa/ml. Należy pamiętać, że nawet tak precyzyjne metody mogą nie wykryć zakażenia w początkowej fazie.

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C /HCV/ występuje powszechnie na całym świecie; częstość tego zjawiska ocenia się na około 3%. Są kraje, w których u prawie 20% mieszkańców występuje obecność zakażenia /np. Egipt/. W większości państw, także wysoko uprzemysłowionych liczba nosicieli jest mniejsza – dla przykładu w Japonii – 2,3%, w Stanach Zjednoczonych 1,8%. W Polsce około 1,4% populacji jest zakażona HCV, co daje liczbę ponad pół miliona potencjalnych kandydatów do leczenia przeciwwirusowego. (World Health Report. World Health Organization. 1999.)

Dane uzyskane w ostatnim dziesięcioleciu pozwalają na stwierdzenie, że zakażenie HCV jest jedną z głównych przyczyn rozwoju pierwotnego raka wątrobowo-komórkowego /HCC – ang. Hepatocellular carcinoma/, będącego jednym z najczęściej występujących na świecie nowotworów. (World Health Organization)

Zakażenie tym wirusem jest także jedną z głównych przyczyn marskości wątroby. (Fattovich G.)
Wirus HCV należy do rodziny flawiwirusów, poza człowiekiem nie stwierdzono innego naturalnego rezerwuaru; w warunkach laboratoryjnych zakażeniu ulegają szympansy. (Miller R.H. i Purcell R.H.) (Shimizu Y.K., Igarashi H., Kiyohara T. i wsp.)

Badania dowiodły, że HCV posiadają silny hepatotropizm, a komórki wątroby ulegają destrukcji podczas ataku wirusa. (Fong T.L., i wsp.), (Krawczyński K., i wsp.)

Jak dotąd nie udało się opracować odpowiedniego modelu komórkowego, który umożliwiłby śledzenie cyklu replikacyjnego HCV, dlatego też wiedza na ten temat jest ograniczona.
Spośród całej rodziny HCV wyodrębniono 6 podstawowych genotypów oznaczanych cyframi arabskimi od 1 do 6 oraz w ich obrębie liczne podtypy oznaczane kolejnymi literami alfabetu. (Bukh J., i wsp.), (Simonds P.), (Maertens G. i Stuyver L.)

Specyfika zakażenia HCV polega na tym, że poza nielicznymi przypadkami, w których może dojść do samoistnej eliminacji /około 10-15%/ wirus potrafi uniknąć reakcji obronnych organizmu, co skutkuje przewlekłą infekcją z groźnymi następstwami.
Kolejnym typowym aspektem dla HCV jest polimorfizm genetyczny /./, który sprawia, że wirusy nie tworzą jednorodnej populacji, lecz zbiór różnorodnych wariantów, w których sekwencje genomowych RNA oscylują wokół najkorzystniejszej w danych warunkach kombinacji. (Figlerowicz M.)

Przewlekłe zapalenie wątroby /pzw/ to trwający dłużej niż 6 miesięcy proces martwiczo-zapalny wywołujący zaburzenia czynności narządu. (Leevy C.M. i wsp.)

W badaniach prospektywnych wykazano, że u znacznego odsetka osób zakażonych wirusami zapalenia wątroby typu B /HBV/ lub C /HCV/ rozwija się przewlekła choroba wątroby. (Alter M. i wsp.) (Stańczak J.J. i wsp.)

Marskość wątroby lub rak pierwotny wątroby są niewątpliwymi następstwami wieloletnich procesów zapalnych, martwiczych oraz zmian w zakresie architektoniki narządu u zakażonych HBV i HCV.
Pierwsze doniesienia na temat leczenia przewlekłych zapaleń wątroby typu C to początek lat 90-tych; lekiem stosowanym w różnych schematach był interferon alfa.
W połowie lat 90-tych ukazywały się prace potwierdzające skuteczność tych terapii, chociaż % eliminacji wirusa jak też pełne wyleczenie opisywane były sporadycznie. (Chemello L. i wsp.)
Wprowadzenie do leczenia ribaviryny spowodowało poprawę wskaźników remisji trwałej i eliminacji wirusa po zakończeniu leczenia.
Ostatecznie monoterapia interferonem alfa pozostała do dyspozycji jedynie w tych przypadkach, w których terapia kombinowana
z ribaviryną jest przeciwwskazana.
Pierwszy konsensus dotyczący sytuacji zdrowotnej w związku z zakażeniem HCV powstał na konferencji w Paryżu w dniach 26-28 lutego 1999 r. (EASL International Consensus Conference on Hepatitis C – 1999)
W zakresie leczenia opisano, których pacjentów należy leczyć, jak również przedstawiono optymalne warunki terapii.

Jakie mam szanse na wyleczenie, jeżeli choruję na przewlekłe zapalenie wątroby typu C?

Skojarzona terapia (interferon + rybaviryna) daje szanse eliminacji wirusa w około 30-60% przypadków. Nie jest to jednoznaczne z wyleczeniem – cofnięcie się zmian w wątrobie zależy m.in. od stopnia jej uszkodzenia i zdolności regeneracyjnych.

Jakie są sposoby zapobiegania przed możliwością zakażenia wirusem HCV domowników?

Wystarczy dobra higiena, a także zabezpieczenie przed kontaktem z krwią osoby chorej (nożyki do golenia, przyrządy do manicure itp.) usuwanie śladów krwi po skaleczeniach, używanie podczas stosunków płciowych prezerwatyw.

Czy domownicy muszą poddać się badaniom, które wskażą na zakażenie HCV?

Badania takie (anty-HCV) są celowe i konieczne – wykonują je Stacje Sanitarno-Epidemiologiczne.

Czy wirus wzw C wywołuje zmiany pozawątrobowe? Czy są one groźne?

Tak – choroby tarczycy, nerek, nerwów obwodowych, naczyń krwionośnych, porfirię, rumień guzowaty, itp. Każda z tych chorób wymaga starannego rozpoznania.

Jakie muszę zrobić badania, aby dowiedzieć się , czy jestem zakażony wirusem HCV?

Badanie podstawowe to anty-HCV (przeciwciała przeciwwirusowe), ale konieczne jest także wykonanie badania HCV-RNA (materiał genetyczny wirusa).

Czy obecność anty-HCV zawsze świadczy o zakażeniu wirusem?

Nie. Zawsze świadczy o kontakcie z wirusem. Potwierdzeniem zakażenia i namnażania HCV jest obecność we krwi HCV-RNA.

Czy istnieje możliwość samoistnego wyleczenia z zakażenia HCV?

Tak, obserwujemy obecnie ostre postacie zakażenia HCV, które czasem ustępują całkowicie; są również osoby które przebyły zakażenie HCV i nie mają żadnych objawów choroby wątroby.

Czy jeśli doszło do wyleczenia wzwC (HCV-RNA ujemne) możliwe jest ponowne zakażenie innym genotypem tego wirusa, czy jest się odpornym do końca życia?

Jest to teoretycznie możliwe – w praktyce różne genotypy występują w różnych rejonach świata.

Moja biopsja przed leczeniem wynosiła G3S3. Czy po udanym leczeniu (interferon+rybaviryna) i obecnie prawidłowych próbach wątrobowych (od 2 lat) mogę już nie stosować żadnej diety oraz pić alkohol (kilka kieliszków od czasu do czasu)?

O takich sprawach decyduje lekarz prowadzący. Dieta może być bardzo szeroka i urozmaicona, ale alkohol będzie zawsze toksyną dla wątroby.

W jakiej temperaturze ginie wirus HCV, na jakie środki chemiczne jest wrażliwy, jakie metody stosować w domu do niszczenia tego wirusa, aby nie zagrażał domownikom i gościom (korzystanie ze wspólnej toalety, wanny, pościeli, naczyń kuchennych, itp.)?

HCV – niestety ginie w warunkach autoklawu, tj. temperaturze powyżej 130 stopni C. Środki chemiczne są wystarczająco skuteczne w eliminacji białek ludzkich, co wystarcza do utrzymania w czystości i bezpieczeństwie urządzeń sanitarnych.

Jak długo trwa leczenie zakażenia HCV?

Obecnie stosowana terapia składa się z dwóch okresów: I-szy trwa 12 tygodni, przed upływem tego czasu wykonuje się badanie ilościowe RNA-HCV, które porównuje się z takim samym badaniem wykonanym przed leczeniem. Jeżeli spadek ilości wirusa jest równy/większy niż 2 log (100 razy) – leczenie kontynuuje się do 48 tygodni (II okres leczenia). Jeżeli spadek ilości wirusa jest mniejszy niż 2 log – leczenie zostaje zakończone na I-szym okresie. Dotyczy to genotypów 1 i 4. Chorych zakażonych genotypem 2 lub 3 leczy się tylko 24 tygodnie bez wykonywania badań ilościowych.

Czy Ursofalk jest lekiem zalecanym chorym zakażonym HCV?

Często jako tzw. terapia alternatywna u chorych, u których nie można zastosować interferonu; czasem w okresie oczekiwania na terapię skojarzoną (IF+R). Jest to lek hamujący procesy zapalne związane z powstawaniem i wydalaniem żółci, zwalnia też szybkość procesów związanych z zastojem żółci – ma dodatkowo właściwości zmniejszania koncentracji żółci, co zmniejsza szansę tworzenia kamieni w drogach żółciowych i pęcherzyku żółciowym – może także rozpuścić kamienie cholesterolowe, tworzące się w drogach żółciowych.

Co to są żylaki przełyku? Czy są związane z zakażeniami HBV lub HCV?

To objaw nadciśnienia w dorzeczu żyły wrotnej, a to jest z kolei skutkiem zwłóknienia wątroby w przebiegu przewlekłych procesów zapalnych, także po zakażeniach HBV lub HCV.

Co dzieje się z chorymi, którym nie pomógł interferon?

Chorzy, którzy nie dokonali eliminacji wirusa C po terapii interferonem (także pegylowanym) z ribaviriną, pozostają pod nadzorem poradni, mają wykonywane badania kontrolne biochemiczne co 3-4 miesiące, powinni mieć wykonaną kontrolną biopsję po 1, 2 – 3 latach w celu oceny progresji zmian w wątrobie – narastanie włóknienia jest wskazaniem do ponownej terapii. Pacjenci, którzy nie odpowiedzieli na leczenie samym interferonem, lub terapią skojarzoną interferonem (zwykłym) z ribaviriną, w kolejnej terapii otrzymają interferon pegylowany i ribavirinę. Obecnie mamy do dyspozycji dwa interferony pegylowane: Pegasys f-my Roche i Pegintron f-my Schering.

Czy interferon jest dobrze przebadany, czy może pogorszyć stan wątroby, spowodować inne poważne choroby wątroby?

Interferon jak każdy z leków przeszedł wiele prób i doświadczeń zanim został wprowadzony do leczenia. Jest to preparat o działaniu immunomodulującym i immunostymulującym i powinien być używany zgodnie z wytycznymi (wskazania i przeciwwskazania). Należy pamiętać o tym, że lek ten może w pierwszej fazie nasilić procesy niszczenia komórek wątroby, związane z eliminacją zakażonych komórek. Może też – wzmacniając procesy autoimmunologiczne – wywołać martwicę komórek wątroby lub choroby innych narządów (tarczyca).

Jakie są najczęstsze skutki uboczne leczenia interferonem i rybaviryną?

Najczęstsze objawy niepożądane to: objawy rzekomogrypowe (bóle mięśni, stawów, kości, stany podgorączkowe), nudności, wymioty, utrata apetytu, utrata wagi ciała, niedokrwistość, spadek ilości granulocytów, spadek ilości płytek krwi, zapalenie tarczycy, arytmie – inne objawy są rzadsze.

Czy matka z HCV może bez obawy karmić dziecko piersią? Podobno nie ma wirusa w mleku matki, opinie co do karmienia są sprzeczne. Jak duże jest ryzyko zakażenia dziecka przez karmienie piersią?

Nie ma żadnych dowodów na to, że karmiąc piersią można przenieść wirusa HCV na dziecko. HCV-pozytywne matki powinny powstrzymać się od karmienia piersią, jeżeli ich brodawki sutkowe są popękane albo krwawiące.

Jaka jest metoda leczenia przewlekłego zapalenia wątroby typu C u dzieci w wieku przedszkolnym, szkolnym. Kiedy można zastosować terapię interferonem, co będzie jeśli nie podejmie się takiego leczenia? Czy dojdzie do marskości wątroby w wieku młodzieżowym?

Zgodnie ze stanowiskiem Polskiej Grupy Hepatologicznej odnośnie leczenia dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C przyjmuje się jako obowiązujący schemat leczenia skojarzonego interferonem alfa i rybawiryną. Z uwagi na brak rejestracji leku dla dzieci, leczenie skojarzone może być prowadzone wyłącznie w warunkach kontrolowanych prób klinicznych po uzyskaniu zgody odpowiedniej Komisji Bioetycznej. Obowiązujący ogólnopolski schemat leczenia obejmuje równoległe stosowanie interferonu alfa w dawce 3 MIU podawany 3 razy w tygodniu i rybawiryny w dawce 15mg/kg masy ciała przez okres 24 lub 48 tygodni. Przed wprowadzeniem leczenia konieczne jest uzyskanie pisemnej zgody rodziców lub opiekunów prawnych dziecka z równoczesną informacją o możliwości zaprzestania terapii w razie braku jej skuteczności. Jako kryteria diagnostyczne wymagane przy kwalifikacji do leczenia skojarzonego przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C przyjmuje się: obecność od ponad
6 miesięcy przeciwciał anty-HCV w surowicy oraz potwierdzenie metodą RT-PCR obecności HCV RNA w surowicy, okresowo lub stale podwyższoną aktywność ALAT oraz ocenę histopatologiczną biopunktatu wątroby z cechami zapalenia i elementami włóknienia. Skuteczność tej metody leczenia u dzieci określa się na ok. 60% trwałych odpowiedzi wirusologicznych. Nie każdy pacjent zakażony HCV wymaga leczenia, zwłaszcza, gdy przebieg jest łagodny i bez progresji w systematycznie kontrolowanych badaniach. 15-20% samoistnie zwalcza wirusa HCV. Prawdopodobieństwo marskości wątroby u pacjentów nieleczonych czy nieodpowiadających na leczenie w wieku młodzieżowym jest niewielkie. U pacjentów dorosłych zazwyczaj pojawia się w drugiej i trzeciej dekadzie po zakażeniu – występuje u 10-20% chorych z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C.

W jakim czasie może dojść do poważnych zmian w wątrobie u dziecka które zostało zakażone HCV prawdopodobnie w okresie niemowlęcym, jeśli cały czas rozwija się dobrze fizycznie – wzrost i waga, ma apetyt, nie choruje, ma prawidłowe próby wątrobowe (obecnie ma 7 lat)?

Nie znamy jeszcze rozwoju i przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu C u dzieci, które zaraziły się wprost od matek podczas porodu, czy w okresie niemowlęcym. Odsetek takich powikłań przewlekłego zapalenia jak marskość, niewydolność, czy nowotwór wątroby nie jest znany. W większości przypadków przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C przebiega u dzieci łagodnie, sporadycznie dochodzi do aktywnej postaci zapalenia i postępującego włóknienia wątroby.

Kiedy i jakie badania należy zrobić u dziecka po urodzeniu jeśli matka jest HCV+, a kiedy jeśli ojciec jest HCV+. Co jaki czas należy powtarzać badania u dzieci, aby stwierdzić, czy podczas pielęgnacji i mieszkania wspólnie z chorym rodzicem nie zostało zakażone? Kto powinien skierować na badanie?

Nie znamy skutecznej strategii przeciwwirusowej zapobiegającej infekcji noworodka. Kobieta z zapaleniem wątroby typu C może zakazić swoje dziecko podczas porodu, ale ryzyko to szacuje się na zaledwie 6%. Badanie przeciwciał anty-HCV u niemowlęcia nie ma znaczenia diagnostycznego dla rozpoznania zakażenia, natomiast potwierdzić je może po 1-2 miesiącach od urodzenia test PCR (HCV RNA) – badanie wykonuje się w ośrodkach specjalistycznych ze skierowaniem od lekarza POZ. Nie można zakazić się przez „normalne” kontakty domowe, tj. pocałunki, przytulanie, korzystanie ze wspólnych urządzeń sanitarnych i kuchennych. Osoba HCV (+) powinna zabezpieczyć przed przypadkowym użyciem przez pozostałych członków rodziny potencjalnie zakaźnych przedmiotów osobistych, takich jak: szczoteczki do zębów, maszynki do golenia, nożyczki, cążki do paznokci, wycinania skórek. Powinna sama opatrywać swoje rany (skaleczenia, owrzodzenia, oparzenia, otarcia naskórka). Jednak w przypadku uzasadnionego podejrzenia zakażenia możliwe jest wykrycie wirusa testem PCR już po 1-2 tygodniach od ekspozycji, przeciwciała anty-HCV pojawiają się po ok. 3 miesiącach

Jak długo po urodzeniu u niemowlęcia mogą być dodatnie przeciwciała a-HCV (jeśli przez 8 m-cy było karmione piersią przez matkę – nosicielkę HCV). I czy w takiej sytuacji dodatnie a-HCV u niemowlęcia świadczą, że jest ono także zakażone wirusem? Czy istnieje możliwość, że przeciwciała dziecko otrzymało od matki (podczas porodu, karmienia)? Czy wobec tego dziecko jest uodpornione na zakażenie w przyszłości?

Dziecko nie powinno mieć badanych przeciwciał anty-HCV przez 12 miesięcy od urodzenia, ponieważ posiada je od matki, a karmienie piersią nie ma wpływu na ich utrzymywanie się. Przeciwciała anty-HCV obecne we krwi matki przekraczają barierę łożyska i dostają się do krwi dziecka (bierny transport) i nie oznaczają, że również wirus przeniósł się do organizmu dziecka. Przeciwciała nie chronią dziecka przed zakażeniem, co oznacza, że może ono ulec zakażeniu w przyszłości. Przeciwciała anty-HCV pozostają we krwi dziecka przez 3 do 6 miesięcy, a nigdy dłużej niż rok.

Dr n. med. Zbigniew Deroń
Dr n. med. Maria Sass-Just